A juíza de Direito Lizianne Marques Curto, da 2ª vara do JEC de Vergueiro, SP, decidiu que o plano de saúde não é obrigado a custear sessões de RPG fora do rol da ANS. A ação envolveu um beneficiário que pedia cobertura e indenização por danos materiais e morais devido à negativa.
O autor alegou necessidade do tratamento conforme recomendação médica. A operadora sustentou que o RPG não integra o rol da ANS e, portanto, não deveria ter cobertura.
A magistrada afastou a necessidade de perícia, entendendo que os documentos apresentados eram suficientes para o julgamento. Foi apontado que, sem o RPG no rol, cabia ao autor demonstrar eficácia científica ou apresentar recomendação de órgão técnico reconhecido.
O parecer do NatJus foi desfavorável ao pedido. O núcleo técnico indicou que há evidências limitadas sobre a eficácia do RPG e que existe terapia eficaz prevista pela ANS para a doença do autor.
A juíza ressaltou que a finalidade do plano é a assistência à saúde, mas não a obrigação de custear todos os procedimentos indicados pelo médico. Em cada caso, seria preciso verificar a necessidade e a essencialidade do tratamento pleiteado.
Na avaliação final, a decisão considerou não comprovada a indispensabilidade do RPG nem a inexistência de substitutos autorizados pelo plano. Por isso, o processo teve tutela de urgência revogada e todos os pedidos foram julgados improcedentes.
Processo: 1011009-88.2023.8.26.0016. A sentença está disponível para leitura nos autos oficiais.
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