Cresce a frustração dos americanos com negativas de cobertura de planos de saúde

A morte do CEO da UnitedHealthcare, Brian Thompson, em dezembro, intensificou a insatisfação pública com a indústria de seguros de saúde. Após o incidente, relatos de pacientes sobre negativas de cobertura começaram a circular nas redes sociais, revelando frustrações generalizadas. Miranda Yaver, professora assistente de política e gestão em saúde na Universidade de Pittsburgh, destacou que a situação gerou um debate nacional sobre as barreiras enfrentadas por pacientes, abrangendo desde atrasos até negativas de cobertura.

Um exemplo é o caso de Shelby Kinsey, uma residente do Texas de 22 anos diagnosticada com ALS. Kinsey lutou contra a Blue Cross Blue Shield do Texas para obter aprovação do medicamento Qalsody, considerado essencial por seus médicos. “Fomos negados porque a Blue Cross Blue Shield do Texas considerou Qalsody como não necessário”, relatou Kinsey, que enfrentou um longo processo de apelação com apoio de profissionais da saúde. A seguradora não comentou sobre o caso.

Apesar de um aumento nas negativas de reivindicações, a natureza fragmentada do sistema dificulta a obtenção de dados precisos. Yaver observou que a Lei de Cuidados Acessíveis (Affordable Care Act) trouxe algumas melhorias, exigindo que seguradoras informem os motivos das negativas e ofereçam um processo de apelação. No entanto, a eficácia dessas medidas depende da aplicação das regras.

Um estudo da KFF, uma organização sem fins lucrativos focada em políticas de saúde, revelou que em 2023, 73 milhões de 392 milhões de reivindicações em rede foram negadas nos EUA. Em 2021, foram 48,3 milhões de 291,6 milhões de negativas. A maioria dos consumidores não apela contra as negativas, com menos de 1% fazendo isso, e as seguradoras mantiveram 56% das apelações. Kaye Pestaina, da KFF, ressaltou que muitos consumidores desconhecem seu direito de apelação, o que limita a eficácia desse recurso.