Planos de saúde devem apresentar justificativa escrita para negativas de cobertura

As novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que visam melhorar o relacionamento entre operadoras e beneficiários de planos de saúde, entraram em vigor em 1º de julho de 2024. A resolução normativa nº 623/2024 foi criada em resposta ao aumento de reclamações desde 2019 e estabelece prazos para respostas de autorizações, atendimento virtual obrigatório e a necessidade de informar negativas de cobertura por escrito.

Entre as principais mudanças, destaca-se a exigência de que as operadoras informem por escrito os motivos para qualquer negativa de cobertura, mesmo sem solicitação do beneficiário. Além disso, os prazos para respostas conclusivas foram definidos: imediata para urgências, até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e até 5 dias úteis para demais casos. Para solicitações que não envolvem cobertura, o prazo é de sete dias úteis.

Atendimento Virtual e Transparência

As operadoras agora devem oferecer atendimento digital 24 horas por dia, além dos canais presencial e telefônico. A ANS também exige que as negativas sejam apresentadas em formato acessível e que os beneficiários sejam informados sobre onde encontrar essas informações. Essa medida busca evitar respostas genéricas e garantir clareza nas comunicações.

A nova norma também obriga as operadoras a medir a resolutividade de seus canais de atendimento. A ANS poderá solicitar dados sobre essa medição e reconhecer operadoras que se destacarem em boas práticas. Contudo, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) expressou preocupação com a implementação imediata das regras, solicitando um adiamento de 12 meses para que as operadoras possam se adaptar adequadamente.

Impacto e Expectativas

Especialistas em direito à saúde consideram a resolução um avanço significativo para a proteção dos consumidores. A advogada do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), Marina Paullelli, afirma que a norma pode melhorar o atendimento, especialmente para administradoras de benefícios. No entanto, a eficácia dependerá do comprometimento das empresas em resolver problemas extrajudiciais.

O advogado Caio Henrique Fernandes alerta que a exigência de justificativas por escrito pode aumentar a judicialização de casos, pois fornece uma base sólida para ações judiciais. A ANS, por sua vez, deve atuar para coibir abusos e garantir a proteção dos beneficiários, que frequentemente enfrentam dificuldades com planos de saúde, como reajustes abusivos e negativas de cobertura.