- O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, em 18 de outubro de 2023, que planos de saúde devem cobrir tratamentos não listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- A decisão foi aprovada por sete votos a quatro e estabelece cinco critérios cumulativos para a autorização dos tratamentos.
- Os critérios incluem: prescrição médica, inexistência de negativa expressa da operadora, comprovação de que não há alternativa no rol da ANS, eficácia do tratamento e registro na Anvisa.
- O advogado Walter Moura, do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), criticou a decisão, afirmando que pode dificultar o acesso a tratamentos.
- A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) defende que a nova regulamentação não limita o acesso, mas disciplina a incorporação de novas tecnologias.
O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, em 18 de outubro de 2023, que os planos de saúde devem cobrir tratamentos não listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que atendam a cinco critérios cumulativos. A decisão, aprovada por sete votos a quatro, altera a interpretação da legislação de 2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo, permitindo que usuários busquem judicialmente tratamentos fora da lista.
A nova regra exige que a prescrição médica comprove a eficácia do tratamento e a inexistência de alternativas no rol da ANS. Além disso, é necessário que o procedimento tenha registro na Anvisa e que não haja negativa expressa da operadora. O advogado Walter Moura, do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), criticou a decisão, afirmando que ela pode dificultar o acesso a tratamentos, favorecendo as operadoras em detrimento dos pacientes.
Requisitos para Cobertura
Os cinco critérios estabelecidos pelo STF incluem:
1. Prescrição do tratamento por médico habilitado.
2. Inexistência de negativa expressa da operadora.
3. Comprovação de que não há alternativa terapêutica no rol da ANS.
4. Eficácia e segurança do tratamento, conforme evidências científicas.
5. Registro na Anvisa.
Esses requisitos visam garantir que apenas tratamentos comprovadamente eficazes sejam autorizados, mas também podem aumentar a burocracia para os pacientes. O presidente da Federação dos Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Estabelecimentos de Saúde do Estado de São Paulo (FeSaúde), Francisco Balestrin, defendeu a necessidade de critérios técnicos claros para evitar a judicialização excessiva.
Impactos no Setor
A decisão do STF pode impactar milhões de usuários de planos de saúde, que agora enfrentam um processo mais rigoroso para obter tratamentos não cobertos. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) argumenta que a nova regulamentação não limita o acesso, mas disciplina a incorporação de novas tecnologias, buscando reduzir a judicialização que aumentou significativamente desde a mudança de 2022.
Com a implementação dessas regras, espera-se que os custos dos planos possam ser reduzidos no médio e longo prazo, beneficiando os usuários. Contudo, especialistas alertam que a nova exigência pode dificultar o acesso a terapias inovadoras, especialmente para pacientes que dependem de tratamentos menos convencionais.
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