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Caso Benício: menino de 6 anos morre após erro na prescrição de medicamento e falhas de protocolo

Atendido no Hospital Santa Júlia, em Manaus, com suspeita de laringite, Benício recebeu uma dose inadequada de adrenalina aplicada na veia

Pedro Menezes
Por Revisado por: Luiz Cesar Pimentel

Benício Xavier de Freitas, de 6 anos, morreu após receber adrenalina aplicada na veia no Hospital Santa Júlia, em Manaus. A morte é alvo de investigação da Polícia Civil do Amazonas, onde a apuração indica uma cadeia de falhas na prescrição, na checagem da medicação e no funcionamento da estrutura do hospital. O Caso Benício […]

Benício Xavier de Freitas, de 6 anos, morreu após receber adrenalina aplicada na veia no Hospital Santa Júlia, em Manaus. A morte é alvo de investigação da Polícia Civil do Amazonas, onde a apuração indica uma cadeia de falhas na prescrição, na checagem da medicação e no funcionamento da estrutura do hospital.

O Caso

Benício deu entrada no hospital em 22 de novembro com tosse e febre, diagnóstico suspeito de laringite. Segundo os pais, o menino já havia sido atendido na mesma unidade um mês antes, com o mesmo quadro, e tratado com adrenalina por inalação.

A mãe afirmou que esperava o mesmo procedimento, prática comum para casos leves, mas recebeu uma prescrição diferente da médica Juliana Brasil Santos.

O registro médico indicava adrenalina pura, não diluída, aplicada na veia, em três doses que somavam 9 miligramas. A via endovenosa é usada em situações graves, em quantidades reduzidas e sob monitoramento rigoroso, o que não se aplicava ao quadro do menino.

A técnica de enfermagem Raíza Bentes realizou a aplicação, e logo após a administração, segundo os pais, o garoto passou mal, ficou pálido e relatou dor no peito. Benício foi levado às pressas para atendimento emergencial, passou horas na UTI, sofreu seis paradas cardíacas e morreu na madrugada de 23 de novembro.

Médica e técnica de enfermagem são investigadas

As investigações têm como principais alvos a médica Juliana Brasil Santos, responsável pela prescrição da adrenalina na veia, e a técnica de enfermagem Raíza Bentes, que aplicou a medicação.

A polícia afirma que Juliana indicou uma dose e uma via de administração incompatíveis com o quadro clínico do menino e descumpriu o protocolo de dupla checagem ao não revisar a receita antes de entregá-la à família.

Já Raíza é investigada por ter seguido a prescrição mesmo após ser alertada de que a medicação deveria ser aplicada por nebulização, além de ter executado o procedimento mesmo sem supervisão e sem apoio de um farmacêutico, profissional ausente no momento e que poderia ter impedido a aplicação incorreta.

Mensagens de WhatsApp e anotações no prontuário confirmam que a médica admitiu ter cometido erro na prescrição. Em depoimento à polícia, também reconheceu que não revisou a receita antes de entregá-la à mãe, contrariando o procedimento conhecido como dupla checagem.

Dupla checagem é um procedimento de segurança na área da saúde em que informações críticas são conferidas duas vezes, por dois profissionais ou por métodos diferentes, para evitar erros e garantir o procedimento correto.

Posteriormente, a defesa de Juliana mudou a versão e alegou que o sistema do hospital teria alterado automaticamente a via de administração da medicação. A Justiça concedeu habeas corpus preventivo à médica após a apresentação de um vídeo que sugeria falha no sistema.

Desdobramentos das investigações

O delegado responsável pelo caso, Marcelo Martins, afirmou em entrevista a CNN que a nova tese da defesa será confrontada por perícia no sistema, considerada essencial para o inquérito.

Segundo ele, verificações preliminares indicam que o defeito citado não ocorreu, o que pode caracterizar apresentação de prova falsa ao Tribunal de Justiça.

A investigação também quer apurar a ausência de farmacêutico no momento da prescrição, o que poderia ter evitado a superdose, e examina relatos de que a técnica de enfermagem teria sido alertada sobre o erro por uma colega e pela mãe de Benício.

Outro ponto em análise são eventuais falhas na UTI, onde houve diversas tentativas de intubação. O laudo pericial sobre a causa da morte está em elaboração por médicos do Instituto Médico Legal.

A polícia trata o caso como erro sistêmico, envolvendo diferentes etapas de segurança hospitalar, e espera concluir o inquérito ainda em dezembro.

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