TJ/SP autoriza fornecer remédio fora do rol da ANS a paciente com dermatite

O TJ/SP determinou que o plano de saúde forneça Upadacitinibe (Rinvoq) para dermatite atópica grave.
A decisão entendeu abusiva a negativa de cobertura baseada apenas no rol da ANS, já que o medicamento tem registro na Anvisa e necessidade clínica.
O paciente convive com a doença desde a infância; Dupilumabe não apresentou resposta satisfatória e gerou efeitos colaterais relevantes.
Na primeira instância, o pedido foi julgado improcedente por não atender aos critérios da DUT 65; o TJ reformou a decisão para favorecer o paciente.
O caso dialoga com mudanças legais sobre o rol da ANS, que passou a ter caráter exemplificativo em debates recentes, permitindo exceções à cobertura.

O TJ SP determinou que um plano de saúde forneça o medicamento Upadacitinibe, conhecido como Rinvoq, para uma paciente com dermatite atópica grave. A decisão reconhece a necessidade clínica do tratamento, mesmo sem previsão explícita no rol da ANS. O remédio já tem registro na Anvisa e não depende apenas de diretriz de cobertura para ser acessível.

A paciente convive com a doença desde a infância, com piora aos 15 anos. Relata lesões extensas, coceira intensa, dor, descamação e sangramentos. O médico instruíu Rinvoq após falha de Dupilumabe, cuja eficácia foi questionada pela paciente por efeitos colaterais relevantes.

Em primeira instância, o pedido foi rejeitado com base na Dut 65 da ANS. O juízo considerou que o remédio não se enquadrava nas hipóteses obrigatórias de cobertura. O tribunal, porém, reformou a decisão, entendendo que o contrato não limita a cobertura e que a interpretação deve favorecer o consumidor.

Panorama jurídico

O relator, desembargador José Joaquim dos Santos, destacou que o contrato não restringe a cobertura da patologia e que a interpretação visa proteger a vida e a saúde. O processo aponta que a ausência de previsão no rol da ANS não pode prevalecer sobre necessidade clínica comprovada.

O colégio também observou que o Rinvoq possui registro na Anvisa e explicou que o rol da ANS serve de referência, não sendo taxativo. A decisão determinou o fornecimento do medicamento até alta clínica, conforme prescrição médica.

Contexto regulatório

O caso dialoga com debates recentes sobre o rol da ANS. Em 2022, o STJ consolidou a taxatividade mitigada, abrindo exceções. Em seguida, a Lei 14.454/22 tratou o rol como exemplificativo, ampliando coberturas em determinadas situações e fortalecendo o CDC nos contratos de saúde.