STJ rejeita reembolso integral de UTI fora do plano na pandemia

O STJ, em sessão unânime, decidiu que operadora de plano de saúde não precisa reembolsar integralmente despesas de internação fora da rede credenciada quando a indisponibilidade de leito de UTI decorreu da saturação do sistema hospitalar na pandemia.
O tribunal acompanhou o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, que reconheceu força maior (caso fortuito ou força maior) na precariedade causada pela covid-19, limitando o reembolso aos termos do contrato.
O caso envolve recurso da Unimed de Governador Valadares, MG, que buscava reembolso integral por internação fora da rede credenciada durante a pandemia.
A ministra explicou que o reembolso integral tem natureza indenizatória, prevista na inexecução contratual, e não pode ser aplicado de forma automática em situações excepcionais como a pandemia.
Ficou estabelecido que, apesar da gravidade da crise, não houve comprovação de recusa ou mora da operadora, portanto não houve ato ilícito ou inadimplência, mantendo o reembolso nos limites contratuais previstos pelo art. 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde.

O STJ, pela 3ª turma, negou reembolso integral por internação em UTI fora da rede credenciada durante a pandemia. A decisão reconhece força maior devido à saturação de leitos no sistema de saúde, limitando o reembolso aos termos do contrato.

O veredito foi unânime e acompanhou o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi. O recurso foi apresentado pela Unimed de Governador Valadares, em Minas Gerais, e tratava do reembolso integral de despesas com internação fora da rede na ausência de leito disponível na rede credenciada.

Segundo a relatora, o reembolso previsto na lei dos planos de saúde decorre do contrato e aplica-se em casos de urgência ou emergência quando não há como usar serviços credenciados. Contudo, o reembolso integral tem natureza indenizatória, relativa à reparação de danos, e não pode ser entendido como obrigação automática.

A ministra destacou que a pandemia não autoriza, por si, o inadimplemento contratual, mas reconheceu o contexto excepcional de imprevisibilidade e grave impacto socioeconômico. A saturação de leitos dificultou o atendimento na rede credenciada sem culpa da operadora, segundo o voto, não cabendo imputar ato ilícito ou inexecução.

Diante do reconhecimento de caso fortuito ou força maior, a relatora afastou a obrigação de reembolso integral, mantendo apenas o reembolso conforme o art. 12, VI, da lei dos planos de saúde.