O STJ, pela 3ª turma, negou reembolso integral por internação em UTI fora da rede credenciada durante a pandemia. A decisão reconhece força maior devido à saturação de leitos no sistema de saúde, limitando o reembolso aos termos do contrato.
O veredito foi unânime e acompanhou o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi. O recurso foi apresentado pela Unimed de Governador Valadares, em Minas Gerais, e tratava do reembolso integral de despesas com internação fora da rede na ausência de leito disponível na rede credenciada.
Segundo a relatora, o reembolso previsto na lei dos planos de saúde decorre do contrato e aplica-se em casos de urgência ou emergência quando não há como usar serviços credenciados. Contudo, o reembolso integral tem natureza indenizatória, relativa à reparação de danos, e não pode ser entendido como obrigação automática.
A ministra destacou que a pandemia não autoriza, por si, o inadimplemento contratual, mas reconheceu o contexto excepcional de imprevisibilidade e grave impacto socioeconômico. A saturação de leitos dificultou o atendimento na rede credenciada sem culpa da operadora, segundo o voto, não cabendo imputar ato ilícito ou inexecução.
Diante do reconhecimento de caso fortuito ou força maior, a relatora afastou a obrigação de reembolso integral, mantendo apenas o reembolso conforme o art. 12, VI, da lei dos planos de saúde.
- Processo: REsp 2.240.642
Entre na conversa da comunidade