- A Unimed Mococa dobrou a capacidade de análise de sinistros ao incorporar inteligência artificial na auditoria de contas médicas, usando a plataforma Carefy.
- Antes, toda auditoria era manual e presencial, exigindo deslocamento até hospitais para validar contas, medicações, dosagens e cobranças.
- Em menos de dezoito meses, foram analisadas mais de R$ 15 milhões em contas médicas e processadas quase 10 mil guias, com a equipe dobrando a capacidade sem ampliar a estrutura.
- O presidente da Unimed Mococa, Dr. Paulo Cruz, afirma que a IA ampliou controle, rastreabilidade e tomada de decisão sobre o sinistro; a enfermeira auditora Isabela Faria diz que a IA já faz parte da rotina e facilita o trabalho.
- A operadora avalia expandir o uso da IA para autorizações e análises prévias, acompanhando a tendência do setor de saúde suplementar de ampliar o uso de IA.
A Unimed Mococa anunciou a duplicação da capacidade de análise de sinistros após incorporar inteligência artificial à auditoria de contas médicas. Em 18 meses, a operação ganhou mais controle e rastreabilidade sobre o ciclo de contas. A mudança ocorreu na operadora do interior de São Paulo, buscando reduzir fraudes, desperdícios e ineficiências.
Antes, a auditoria era realizada de forma manual e presencial, com auditorias que exigiam deslocamento até unidades hospitalares para validar cobranças, dosagens e medicações. O processo consumia tempo e limitava a análise do volume de contas processadas.
A adoção da plataforma Carefy, aliada a agentes de IA, automatizou validações assistenciais e financeiras, aumentando a agilidade e a padronização. A mudança assegurou rastreabilidade adicional e reduziu dependência de conferências manuais detalhadas.
Resultados operacionais
Em menos de 18 meses, a Unimed Mococa analisou mais de R$ 15 milhões em contas médicas e processou quase 10 mil guias por auditor. A capacidade da equipe dobrou sem ampliar a estrutura interna, fortalecendo a eficiência operacional.
Para o presidente da Unimed Mococa e vice-presidente da Unimed Nordeste Paulista, a IA permitiu ampliar o controle da operação sem aumento de quadro. A tecnologia passou a oferecer mais volume analisável, rastreabilidade e capacidade de decisão sobre o sinistro, sem comprometer a segurança.
A enfermeira auditora da instituição aponta que a IA tornou-se parte da rotina e facilita o trabalho diário, sendo fácil de usar e ágil na validação de dados. O setor percebe a IA como apoio contínuo nas atividades operacionais.
Perspectivas e continuidade
Com os resultados, a Unimed Mococa avalia ampliar o uso da IA para autorizações e análises prévias ao longo da jornada do sinistro. A iniciativa acompanha a tendência do setor de saúde suplementar de incorporar IA para elevar eficiência e controle.
O estudo de referência sobre fraudes e desperdícios na saúde suplementar aponta perdas de até 34 bilhões de reais por ano no Brasil, reforçando a busca por maior rastreabilidade. A operadora destaca que a transformação tecnológica é parte da política de sustentabilidade.
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