Plano de saúde não é obrigado a custear RPG fora do rol da ANS

Beneficiário de plano de saúde teve negativa de custeio de sessões de RPG, fora do rol da ANS, pela 2ª vara do JEC de Vergueiro, em SP.
Juíza Lizianne Marques Curto entendeu que não ficou comprovada a indispensabilidade do tratamento nem a inexistência de alternativas terapêuticas previstas pela ANS.
A autora não comprovou, de forma suficiente, a eficácia do RPG com base em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico de credibilidade.
O NatJus avaliou o caso e apresentou parecer desfavorável, indicando que existem terapias previstas pela ANS para a enfermidade do autor.
A decisão revogou tutela de urgência, julgou improcedentes os pedidos de custeio, ressarcimento e danos morais.

A juíza de Direito Lizianne Marques Curto, da 2ª vara do JEC de Vergueiro, SP, decidiu que o plano de saúde não é obrigado a custear sessões de RPG fora do rol da ANS. A ação envolveu um beneficiário que pedia cobertura e indenização por danos materiais e morais devido à negativa.

O autor alegou necessidade do tratamento conforme recomendação médica. A operadora sustentou que o RPG não integra o rol da ANS e, portanto, não deveria ter cobertura.

A magistrada afastou a necessidade de perícia, entendendo que os documentos apresentados eram suficientes para o julgamento. Foi apontado que, sem o RPG no rol, cabia ao autor demonstrar eficácia científica ou apresentar recomendação de órgão técnico reconhecido.

O parecer do NatJus foi desfavorável ao pedido. O núcleo técnico indicou que há evidências limitadas sobre a eficácia do RPG e que existe terapia eficaz prevista pela ANS para a doença do autor.

A juíza ressaltou que a finalidade do plano é a assistência à saúde, mas não a obrigação de custear todos os procedimentos indicados pelo médico. Em cada caso, seria preciso verificar a necessidade e a essencialidade do tratamento pleiteado.

Na avaliação final, a decisão considerou não comprovada a indispensabilidade do RPG nem a inexistência de substitutos autorizados pelo plano. Por isso, o processo teve tutela de urgência revogada e todos os pedidos foram julgados improcedentes.

Processo: 1011009-88.2023.8.26.0016. A sentença está disponível para leitura nos autos oficiais.