- O inquérito em West Sussex concluiu que a falta de leitos de saúde mental e a má comunicação entre serviços contribuíram para a morte de Ellame Ford-Dunn, de 16 anos, em março de 2022, após ela fugir do setor pediátrico do hospital Worthing.
- Ellame, com histórico de automutilação, ficou em um setor que não era especializado em saúde mental, o Bluefin ward, condição considerada inadequada e que impactou o desfecho.
- Jurados apontaram falhas de coordenação, comunicação e responsabilidade entre várias agências, além de dificuldades na transferência de informações entre enfermeiros e sistemas.
- Ao fugir, Ellame só foi localizada pela polícia em 59 minutos; o protocolo para pacientes de alto risco de saúde mental não estava adequado.
- O coroner informou que emitirá um relatório de prevenção de mortes futuras; os pais pedem mais financiamento para serviços de saúde mental no país.
Ellame Ford-Dunn, 16, morreu em março de 2022 após fugir de uma enfermaria pediátrica de atendimento agudo, em Worthing, devido à falta de leitos de saúde mental. O inquérito determinou que a ausência de vagas adequadas contribuiu para o desfecho, apontando falhas sistêmicas na rede de atendimento.
O júri do inquérito no Tribunal de Coroners de West Sussex ouviu que Ellame deixou a enfermaria Bluefin diversas vezes, uma unidade não especializada em saúde mental. A decisão dos jurados classificou a decisão de colocá-la na Bluefin como inadequada, contribuindo de forma relevante para a morte, juntamente com a insuficiência de leitos.
O inquérito também destacou falhas de coordenação entre etapas de atendimento, com comunicação deficiente entre várias entidades. Questões de registro de pacientes, transferências entre equipes e instruções insuficientes para enfermeiros contratados foram citadas como fatores adicionais.
O coroner, Joanne Andrews, informou que emitiria um relatório de prevenção de futuras mortes para alertar sobre riscos contínuos caso a provisão de leitos de saúde mental permaneça inadequada. A família de Ellame pediu aumento de recursos para serviços de saúde mental, com o objetivo de evitar que outras famílias passem pela mesma dor.
Durante o período em que Ellame esteve sob vigilância, a equipe não pôde seguir imediatamente quando ela fugiu, pois não existia autorização para perseguir pacientes na enfermaria. A polícia levou 59 minutos para encontrá-la, segundo o inquérito.
A University Hospitals Sussex (UHSussex), responsável pela enfermaria aguda, foi multada em 200 mil libras em 2025, em processo separado relacionado à morte de Ellame. O atendimento de saúde mental ficou a cargo do Sussex Partnership NHS Foundation Trust (SPFT).
Jurados apontaram também que a política de pacientes desaparecidos da UHSussex não era adequada para pacientes de alto risco, e que o procedimento para casos de absconto não estava claro nem devidamente comunicado. A família afirmou que é necessária uma resposta governamental para ampliar o financiamento de serviços de saúde mental de modo a evitar novas fatalidades entre jovens.
A Inquest, instituição que apoiou a família, destacou que a situação no Sussex revela um sistema de saúde mental escolar e infantil com falhas estruturais graves. Advogada da família enfatizou a necessidade de medidas rápidas, não apenas relatos, para enfrentar a crise nacional em serviços de saúde mental infantil.
Jodie Anderson, de Inquest, ressaltou que a morte de Ellame expõe deficiências no setor, incluindo a falta de leitos especializados e a resposta inadequada ao sofrimento da jovem. A família pediu ações concretas para criar provisionamento adequado de saúde mental juvenil e evitar novas internações inadequadas em enfermarias pediátricas.
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