Planos de saúde enfrentam 86% de derrotas em ações judiciais de reembolso, revela estudo

Cerca de 86% das ações judiciais em primeira instância que envolvem reembolso de tratamentos resultam em decisões desfavoráveis para os planos de saúde, conforme um estudo da consultoria Terranova. Em segunda instância, essa taxa de derrota é de aproximadamente 80%. A pesquisa, que analisou quase 20 mil processos no Tribunal de Justiça de São Paulo entre 2018 e 2024, revela um padrão consistente de decisões que favorecem os consumidores.

Desde 2018, a taxa de derrota dos planos de saúde em primeira instância aumentou de 83% para 87% em 2023. O Bradesco lidera a lista das operadoras com maior taxa de derrota, com 88% dos casos decididos contra a empresa, seguido pela Amil com 86%, e Unimed e SulAmérica, ambas com 85%. Mesmo com um aumento de 36% nas novas ações de reembolso no primeiro semestre de 2024, a taxa de derrotas permanece em 86%.

As áreas com maior taxa de perda incluem Neurologia e Psiquiatria, com 92%, e Oncologia e Nefrologia, ambas com 91%. Especialidades como Cardiologia/Vascular e Pneumologia têm taxas de 86%, enquanto Gastroenterologia, Oftalmologia, Ortopedia e Ginecologia/Obstetrícia apresentam índices mais baixos, entre 68% e 83%. Apesar das variações, a pesquisa indica que os planos de saúde frequentemente perdem em ações de reembolso, independentemente da especialidade médica.

O estudo sugere que a alta taxa de derrotas pode ser resultado de fatores como informação assimétrica e a necessidade de uma regulação mais clara. Segundo Bruno Daleffi, diretor da Terranova, as operadoras podem optar por litigar mesmo com baixa probabilidade de vitória para estabelecer precedentes ou esclarecer pontos controversos. Essa situação reflete um desequilíbrio estrutural nas relações entre consumidores e operadoras, com o Judiciário atuando como um contrapeso em defesa dos direitos dos consumidores.