SUS aposta em IA para cobrar reembolsos de planos de saúde

A ANS vai usar IA chamada Iara para analisar e automatizar contestações de planos de saúde no processo de reembolso ao SUS.
O projeto, com investimento total de R$ 2,7 milhões financiado pela Finep, é executado pela empresa Paipe em parceria com a ANS.
A expectativa é entregar o módulo inicial até o final de 2026 e ter a tecnologia implantada até 2028.
A ferramenta deve reduzir impugnações, padronizar respostas e tornar a análise menos dependente de subjetividade humana.
Entre 2019 e 2024, 45% das cobranças foram impugnadas, totalizando R$ 6,1 bilhões cobrados, com R$ 2,1 bilhões reembolsados e R$ 600 milhões parcelados.

O SUS investe em IA para automatizar o reembolso de planos de saúde. A ferramenta, batizada de Iara, será usada pela ANS para analisar contestações apresentadas pelas operadoras e acelerar o fluxo de cobrança junto ao Fundo Nacional de Saúde.

A iniciativa envolve a contratação da Paipe, empresa de software especializada em automação com IA, por meio de edital público. O objetivo é identificar rapidamente os motivos das impugnações e indicar informações necessárias a partir da documentação anexada aos processos.

O projeto tem apoio financeiro da Finep, que investe 2,7 milhões de reais na empresa. A paipe recebe parcela de 51,8 mil reais como contrapartida, enquanto a agência e a fabricante dividem responsabilidades na implementação.

O cronograma prevê que o módulo inicial seja entregue até o fim de 2026, com implantação prevista para 2028. A tecnologia está em fase de homologação para começar a ser utilizada.

Entre 2019 e 2024, as impugnações responderam por 45% das cobranças do órgão, totalizando 6,1 bilhões de reais cobrados aos planos de saúde. Desses, 2,1 bilhões foram reembolsados e 600 milhões pagos em parcelas.

A ANS destaca que a IA deve reduzir o volume de impugnações e padronizar respostas, reduzindo a subjetividade humana. A expectativa é que a ferramenta aumente a eficiência na análise de cobranças.

Especialistas apontam que boa parte dos atendimentos não chega à cobrança e que, quando ocorre, os processos são complexos. A tecnologia pretende tornar esse fluxo mais ágil e objetivo, com maior transparência.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar, por sua vez, vê a IA como oportunidade de ganho de eficiência, mas requer critérios claros para validação ou rejeição de contestações, além da participação das operadoras no treinamento da ferramenta.